Identité du ou des demandeurs

Je soussigné.e (requis) :

Domicilié.e (adresse complète requise) :

Téléphone (requis) :
Exemple : 06________ (pas d'espace entre les chiffres)

Mail : (requis)

Sollicite la délivrance d’un second livret de famille pour le motif suivant (requis) :
Perte, vol ou destruction du premier livret (art. 15)Changement dans la filiation ou dans les noms et prénoms des personnes qui figurent au livret (art. 16)Époux / parents dépourvus du livret (art. 14)
Je sollicite (requis):
L’établissement d'un nouveau livret par reproduction du premier et à cet effet je présente le premier livret en ma possessionLa reconstitution d'un nouveau livret par les voies prévues à I’art. 630 de l'l.G.E.C. et remplis à cet effet le questionnaire figurant au verso de la présente
Je certifie que les renseignements indiqués ci-dessus sont exacts. (requis)
A Baillargues, le (requis)
Signature de l'intéressé.e (Nom et prénom requis)

______________________________
Merci de faire suivre ensuite le livret de famille dans les communes suivantes :
1 :

2 :

3 :

4 :

5 :

6 :

Puis d’en faire retour en dernier lieu à la Mairie de Baillargues (34670) pour remise aux intéressé.e.s:
______________________________
QUESTIONNAIRE A REMPLIR A L'APPUI DE LA DEMANDE D’UN LIVRET DE FAMILLE
(lorsque le premier livret n’est pas présenté)
Mariage contracté en Mairie de
Indiquez la date :

_______
EPOUX OU PERE
NOM (en lettres capitales - requis) :

PRENOM(S) (requis):

Né le (requis):

à (requis) :

Nationalité (requis) :
Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès.
Précisez le cas échéant, la date du divorce ou de séparation de corps.

_______
EPOUSE OU MERE
NOM (en lettres capitales - requis) :

PRENOM(S) (requis) :

Né le (requis) :

à (requis):

Nationalité (requis) :
Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès.
Précisez le cas échéant, la date du divorce ou de séparation de corps.

_______
ENFANTS
1er ENFANT
NOM (en lettres capitales) :
Indiquez le cas échéant, après le nom de famille, "suivant déclaration conjointe du..." (date de la déclaration reçue pour le 1er enfant en commun)

PRENOM(S) :

Né.e le :

à :

Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès :

2ème ENFANT
NOM (en lettres capitales) :
Indiquez le cas échéant, après le nom de famille, "suivant déclaration conjointe du..." (date de la déclaration reçue pour le 1er enfant en commun)

PRENOM(S) :

Né.e le :

à :

Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès :

3ème ENFANT
NOM (en lettres capitales) :
Indiquez le cas échéant, après le nom de famille, "suivant déclaration conjointe du..." (date de la déclaration reçue pour le 1er enfant en commun)

PRENOM(S) :

Né.e le :

à :

Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès :

4ème ENFANT
NOM (en lettres capitales) :
Indiquez le cas échéant, après le nom de famille, "suivant déclaration conjointe du..." (date de la déclaration reçue pour le 1er enfant en commun)

PRENOM(S) :

Né.e le :

à :

Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès :

5ème ENFANT
NOM (en lettres capitales) :
Indiquez le cas échéant, après le nom de famille, "suivant déclaration conjointe du..." (date de la déclaration reçue pour le 1er enfant en commun)

PRENOM(S) :

Né.e le :

à :

Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès :

6ème ENFANT
NOM (en lettres capitales) :
Indiquez le cas échéant, après le nom de famille, "suivant déclaration conjointe du..." (date de la déclaration reçue pour le 1er enfant en commun)

PRENOM(S) :

Né.e le :

à :

Mentionnez le cas échéant, la date et le lieu de décès :

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Pour obtenir un duplicata, vous devez fournir les documents suivants : (requis)
• Justificatif de l'identité du demandeur qui doit être l'un des titulaires du livret
Joindre un fichier (formats acceptés : jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx)

• Justificatif de domicile (titre de propriété, avis d'imposition ou certificat de non-imposition, quittance de loyer, d'assurance du logement, facture de gaz, d'électricité ou de téléphone)
Joindre un fichier (formats acceptés : jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx)

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J’autorise la mairie de Baillargues et ses services municipaux à exploiter les données saisies dans le cadre de la prestation demandée. Celles-ci sont protégées et seront conservées pendant la durée légale et celle de leur utilité.
Consultez le règlement général sur la protection des données et la politique de confidentialité